Antecedentes: Antes de entrar a comentar la Ley de Regulación de la Eutanasia, hemos de considerar dos leyes que de algún modo crean las condiciones para que ésta se pueda desarrollar, se trata de:

• Ley 41/2002 reguladora de la Autonomía del Paciente.
• Decreto 100/2003, de 6 de mayo, del Gobierno de Aragón, por el que se aprueba el reglamento de organización y funcionamiento del Registro de Voluntades Anticipadas.
• Ley 10/2011 de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de Morir y de la Muerte.

Recordemos que la Ley de Autonomía del Paciente introduce el derecho de éste a la información sanitaria y a dar su autorización para la realización de cualquier intervención por medio del Consentimiento Informado. Esta misma ley, en su capítulo 5º establece el conjunto mínimo de datos que deben figurar en la Historia Clínica, en el que se detallan los que Enfermería debe cumplimentar y el capítulo 6º se dedica al Informe de Alta (también al Informe de Enfermería al Alta).

La Ley 10/2011, llamada también Ley de la Muerte Digna, tiene como fines:

• Garantizar la dignidad de la persona en el proceso de su muerte.
• Asegurar la autonomía del paciente y el respeto a su voluntad y valores vitales en la etapa final de su vida, dentro de los límites reconocidos en la legislación básica en la materia, incluyendo la manifestada mediante el documento de Voluntades Anticipadas.

Por su importancia destacaremos los siguientes apartados:

• TÍTULO II. Derechos de las personas ante el proceso de morir y de la muerte.
• Artículo 6. Derecho a la información asistencial.
• Artículo 7. Derecho a la toma de decisiones y al consentimiento informado.
• Artículo 8. Derecho al rechazo y a la retirada de una intervención.
• Artículo 9. Derecho a realizar la declaración de voluntades anticipadas.
• Artículo 10. Derechos de las personas en situaciones de incapacidad respecto a la información, la toma de decisiones y el consentimiento informado.
• Artículo 11. Derechos de los pacientes menores de edad.
• Artículo 12. Derecho del paciente a recibir cuidados paliativos integrales y a la elección del domicilio para recibirlos.
• Artículo 13. Derecho del paciente al tratamiento del dolor y de cualquier otro síntoma.
• Artículo 14. Derecho del paciente a la administración de sedación paliativa.
• Artículo 15. Derecho a la intimidad personal y familiar y a la confidencialidad.
• Artículo 16. Derecho al acompañamiento.
• TÍTULO III. Deberes de los profesionales sanitarios que atienden a pacientes ante el proceso de morir y de la muerte.
• Artículo 17. Deberes respecto a la información clínica.
• Artículo 18. Deberes respecto a la toma de decisiones clínicas.
• Artículo 19. Deberes respecto a la declaración de voluntades anticipadas.
• Artículo 20. Deberes respecto a las personas que puedan hallarse en situación de incapacidad de hecho.
• Artículo 21. Deberes respecto a la adecuación de las medidas terapéuticas.
• TÍTULO IV. Garantías que proporcionarán las instituciones y centros sanitarios.
• Artículo 22. Garantía de los derechos del paciente.
• Artículo 23. Acompañamiento del paciente.
• Artículo 24. Apoyo a la familia y personas cuidadoras.
• Artículo 25. Asesoramiento en cuidados paliativos.
• Artículo 26. Estancia en habitación individual para personas en situación terminal.
• Artículo 27. Comité de Bioética de Aragón.
• Artículo 28. Comités de Ética Asistencial.

Esta ley introduce importantes novedades:

• Posibilidad de rechazo de un tratamiento, no contemplado hasta ahora en ninguna otra legislación.
• Reconoce el derecho a recibir cuidados paliativos integrales incluyendo tratamiento del dolor y soporte emocional.
• Consagra la igualdad efectiva y ausencia de discriminación en el acceso a los servicios sanitarios en el proceso de morir y de la muerte.

Crea los Comités de Ética Asistencial en las Áreas Sanitarias y el Comité de Bioética de Aragón, definiendo sus funciones, composición, acceso, nombramiento y cese de sus miembros.

Antes de seguir adelante, dada la repercusión que los conceptos éticos tienen para los profesionales, repasemos brevemente los principios básicos de la Bioética:

• BENEFICENCIA: Todo lo que haga ha de ser en beneficio del paciente.
• NO MALEFICENCIA: No ha de producírsele ningún perjuicio evitable, en todo caso, el beneficio obtenido con la intervención ha de ser siempre mayor que el perjuicio causado.
• JUSTICIA: Todos los pacientes tienen que tener acceso a los recursos en igualdad de oportunidades.
• AUTONOMÍA: Ha de respetarse la capacidad del paciente para tomar sus propias decisiones. Dado que el paciente puede no tener conocimientos suficientes para hacerlo, será necesario informarle de modo comprensible para él sobre los aspectos básicos de la intervención.

VALORES EN CONFLICTO:

• La vida.
• ¿En qué condiciones?
• ¿Cuándo consideramos que hay sufrimiento intolerable?
• La protección de la vida puede entrar en conflicto con el derecho a la dignidad del paciente.
• ¿Cuándo una vida pierde la dignidad?
• La autonomía.
• ¿Es lícito obligar a una persona a ser dependiente indefinidamente?
• ¿Hasta dónde podemos condicionar la autonomía del individuo limitándole sus actividades?

También debemos clarificar el concepto de EUTANASIA:

• Pasiva: No actuar o dejar de actuar cuando existen serias dudas de la efectividad del tratamiento o cuando el sufrimiento del paciente no se justifica por los resultados obtenidos.
• Activa: Administración de fármacos a sabiendas de que tanto la dosis como la concentración del mismo pueden poner en riesgo la vida del paciente (Analgesia al límite, sedación…).
• Suicidio médicamente asistido: Administración de fármacos con la intencionalidad deliberada de poner fin a la vida del paciente. Puede administrárselos él mismo o realizarlo un profesional autorizado.

Otro concepto a considerar es el TRATAMIENTO PALIATIVO:

• Limitación del esfuerzo terapéutico cuando la terapia deja de ser efectiva, no alcanza los resultados previstos o el paciente no reacciona positivamente al tratamiento (evitar el encarnizamiento).
• Apoyo psicológico al paciente y a la familia.
• Potenciación de los cuidados de Enfermería que pasa a asumir mayor peso en la atención al paciente.
• Minimizar riesgos ambientales (sobreinfecciones, úlceras, limitación de visitas consensuada con el paciente y la familia).
• Procurar un ambiente confortable y seguro.
• Analgesia hasta límite terapéutico.
• Sedación paliativa.

Ley Orgánica 3/2021 de regulación de la eutanasia.

• CAPÍTULO I. Disposiciones generales.
• Artículo 1. Objeto.
• Artículo 2. Ámbito de aplicación.
• Artículo 3. Definiciones.

En él se procede a la presentación de la ley, justificación de motivos y se definen los conceptos principales que van a ser utilizados a lo largo del texto.

• CAPÍTULO II. Derecho de las personas a solicitar la prestación de ayuda para morir y requisitos para su ejercicio.
• Artículo 4. Derecho a solicitar la prestación de ayuda para morir.
• Artículo 5. Requisitos para recibir la prestación de ayuda para morir.
• Artículo 6. Requisitos de la solicitud de prestación de ayuda para morir.
• Artículo 7. Denegación de la prestación de ayuda para morir.
• CAPÍTULO III. Procedimiento para la realización de la prestación de ayuda para morir.
• Artículo 8. Procedimiento a seguir por el médico responsable cuando exista una solicitud de prestación de ayuda para morir.
• Artículo 9. Procedimiento a seguir cuando se aprecie que existe una situación de incapacidad de hecho.
• Artículo 10. Verificación previa por parte de la Comisión de Garantía y Evaluación.
• Artículo 11. Realización de la prestación de ayuda para morir.
• Artículo 12. Comunicación a la Comisión de Garantía y Evaluación tras la realización de la prestación de ayuda para morir.

Solicitud:

• Decisión autónoma, es decir, libre e informada por parte del paciente.
• Se realiza ante el "médico responsable“ (u otro profesional sanitario, que se lo hace llegar).
• Requisitos:
• Español o residente legal, mayor de edad, capaz,...
• Informado por escrito del procedimiento y de sus alternativas.
• Padecer una enfermedad grave e incurable, en el transcurso de la cual, refiera un sufrimiento intolerable.
• Realizar una doble solicitud, con quince días de plazo; puede ser menos en caso de grave riesgo de incapacidad.
• Consentimiento informado firmado.
• En caso de incapacidad de hecho, existencia de un documento de voluntades anticipadas.

Deliberación.

• Fase I: Primera solicitud.
• Se realiza con el "médico responsable".
• Comprueba si se cumplen los requisitos necesarios para solicitarlo.
• Proceso deliberativo, informa de las opciones de su diagnóstico, posibilidades terapéuticas y resultados esperables y cuidados paliativos (2 días).
• Elabora un informe por escrito (5 días).
• El "médico responsable“ podrá denegar la prestación (posibilidad de reclamación).
• Fase II: Segunda solicitud (no antes de 15 días).
• Nueva deliberación con el "médico responsable".
• Consentimiento informado.
• Consulta a un médico consultor; emisión de informe (10 días).
• Comunicación al paciente (24 horas).
• Favorable: remisión a CGE (Comisión de Garantía y Evaluación).
• Desfavorable: posibilidad de reclamación.

Verificación previa.

• A. Quién: Un médico y un jurídico nombrados por el presidente de la CGE (2 días).
• B. Cuándo: Ante informe positivo del "médico responsable" y el médico consultor: Emiten informe (7 días).
• C. Efectos: Informe unánime, valor de resolución, estimando o desestimando la solicitud del paciente.
• D. Efectos: Informe discrepante; remisión del caso al pleno de la CGE que informa, valor de resolución, de acuerdo a sus normas de funcionamiento interno.
• E. Vía de reclamación.
• Si es una resolución desestimando según el punto C., reclamación ante la CGE.
• Si es una resolución desestimando según el punto D., vía contencioso-administrativa.

Reclamación.

• A. Quién: El paciente ante la Comisión de Garantía y Evaluación.
• B. Cuándo: Frente a un informe negativo de...
• 1. El "médico responsable".
• 2. El médico consultor.
• 3. El médico y el jurídico designados por el presidente de la CGE.
• C. Efectos: La CGE informa en pleno, valor de resolución, estimando o desestimando la solicitud del paciente.
• D. Vía de reclamación: Si es una resolución desestimando, vía contencioso-administrativa.

• CAPÍTULO IV. Garantía en el acceso a la prestación de ayuda para morir:
• Artículo 13. Garantía del acceso a la prestación de ayuda para morir.
• Artículo 14. Prestación de la ayuda para morir por los servicios de salud.
• Artículo 15. Protección de la intimidad y confidencialidad.
• Artículo 16. Objeción de conciencia de los profesionales sanitarios...

Realización de la prestación.

Dos modalidades:

• A. Administración directa de una sustancia por parte del profesional sanitario competente.
• B. Prescripción o suministro por parte del profesional sanitario competente de una sustancia que el paciente se autoadministra.
• Si el paciente es capaz, elige entre una de las dos modalidades.
• En el caso A "... el médico responsable, así como el resto de los profesionales sanitarios, asistirán al paciente hasta el momento de su muerte.".
• En el caso B "... el médico responsable, así como el resto de profesionales sanitarios, tras prescribir la sustancia que el propio paciente se autoadministrará, mantendrá la debida tarea de observación y apoyo a este hasta el momento de su fallecimiento.".

• CAPÍTULO V. Comisiones de Garantía y Evaluación.
• Artículo 17. Creación y composición.
• Artículo 18. Funciones.
• Artículo 19. Deber de secreto...

• Disposiciones adicionales:
• Sobre la consideración legal de la muerte.
• Régimen sancionador.
• Informe anual.
• Personas con discapacidad.
• Recurso jurisdiccional.
• Medidas para garantizar la prestación de ayuda para morir por los Servicios de Salud.
• Formación.

Verificación posterior.

• Procedimiento de auditoría posterior, antes de dos meses tras la realización de la prestación de la ayuda para morir.
• Es un procedimiento de evaluación y apertura de acciones de mejora.
• No se contempla para los procedimientos que no finalicen sin la realización de la prestación de la ayuda para morir.

Hasta aquí el contenido esquemático de la ley, acompañado de algunos comentarios para su mejor comprensión; recomiendo su lectura para tener una visión amplia de ella, al tiempo que poder captar mejor el sentido del legislador al elaborar el documento y poder al mismo tiempo captar los matices que en modo alguno pueden ser expuestos en tan breve espacio, ya que este breve resumen se limita a los aspectos fundamentales que más pueden afectarnos durante el ejercicio profesional, pero de ningún modo llegan a cubrir todos los supuestos ni todas las situaciones en que podamos vernos inmersos.

Pasaré ahora a comentar las fases, los tiempos, los organismos que han de velar por su cumplimiento, los plazos y algunos de los problemas que podemos encontrarnos en nuestro día a día.

Se adjunta a continuación el siguiente esquema publicado por la Revista Española de Atención Primaria e su número 53, que recoge las fases y los tiempos para la prestación de la ayuda para morir.

Verificación previa por parte de la Comisión de Garantía y Evaluación.

• 1. Recepción de la comunicación emitida por el médico responsable del paciente tras recibir la petición de ayuda para la muerte por parte del paciente.
• 2. En el plazo de 2 días, nombramiento de dos miembros del la Comisión (un médico y un jurista).
• 3. En el plazo de 7 días emitirán un informe favorable o desfavorable. Si no hay acuerdo, el caso se lleva al pleno.
• 4. En el plazo de 2 días, el Presidente de la Comisión informa al médico responsable.

Realización de la prestación.

• 1. Aplicación de los protocolos.
• 2. Determinación de la forma y tiempo de realización.
• 3. El paciente comunica al médico responsable cómo quiere recibir la prestación de ayuda para morir.
• 4. Los profesionales asistirán al paciente hasta su muerte.

Garantía en el acceso a la prestación.

• Estará incluida en la cartera común de servicios del SNS.
• Financiación pública.
• Centros sanitarios públicos, privados, concertados o en el domicilio del paciente.
• No podrán participar profesionales con conflicto de intereses.
• Se garantizará la intimidad y la confidencialidad.

Objeción de conciencia.

• El rechazo o la negativa a realizar la citada prestación por razones de conciencia es una decisión individual del profesional sanitario directamente implicado en su realización, la cual deberá manifestarse anticipadamente y por escrito.
• La Administración Sanitaria creará un registro.
• Los Colegios Profesionales podrán crear un registro para garantizar el derecho y apoyar y asesorar a los profesionales.
• Estos registros serán confidenciales.

El 16 de junio se publicó en el BOA la Orden por la que se crea la Comisión de Garantía y Evaluación del Derecho a la Prestación de Ayuda para Morir de la C.A. de Aragón.

• Está compuesta por:
• Un presidente, Jefe de Servicio de la Dirección General.
• Tres vocales médicos a propuesta del Gerente del S.A.S.
• Tres vocales juristas a propuesta del Secretario General Técnico.
• Un vocal profesional de Enfermería a propuesta del Gerente del S.A.S.
• Un Secretario con voz pero sin voto a propuesta del Gerente del S.A.S.
• Se prevé la asistencia de profesionales consultores o asesores con voz pero sin voto.
• No está previsto incrementar el gasto público.
• Esta Comisión deberá proceder a la elaboración del Manual de Buenas Prácticas, Protocolos, Instrucciones...
• El Registro de Objetores no se ha abierto aún, pero ya se puede solicitar el impreso y enviar solicitudes (es posible que el impreso no esté disponible en todos los centros).

Funciones de las Comisiones de Garantía y Evaluación.

• Resolver en el plazo máximo de 20 días naturales las reclamaciones de quienes su médico haya negado la solicitud, así como dirimir los conflictos de intereses.
• Verificar en el plazo de 2 meses si la prestación se ha realizado de acuerdo con los procedimientos previstos.
• Detectar problemas y proponer mejoras.
• Resolver dudas o cuestiones que puedan surgir sirviendo de órgano consultivo.
• Elaborar y hacer público el informe anual acerca de la aplicación de la ley en su territorio.

Disposiciones adicionales que nos afectan.

• Sobre la consideración legal de la muerte, cambia la definición en el Código Penal. El fallecimiento por la práctica de la eutanasia será considerado “muerte natural”.
• Régimen sancionador, se contemplan diferentes tipos de sanciones por incumplimiento de la normativa expuesta en la ley.
• Informe anual de las CCAA al Mº Sanidad.
• Personas con discapacidad, se establecerán los mecanismos adecuados para salvaguardar su derecho.
• Recurso jurisdiccional (contencioso-administrativa).
• Medidas para garantizar la prestación: Elaboración del Manual de Buenas Prácticas.
• Formación: Difusión de la ley, instrucciones previas, en el plazo de 1 año, formación continuada.

Problemas encontrados.

• Se elaboró un manual de buenas prácticas pero no ha llegado a todos los profesionales. Es bastante completo y se puede descargar en la siguiente dirección.
• La formación y la información a los profesionales no se ha realizado ni hay plazos para hacerlo ni programas elaborados.
• Los centros (A. Primaria y Hospitalaria) no han habilitado los espacios donde realizar la prestación.

Recomendaciones.

• Tengamos presente que hay un régimen de sanciones por incumplimiento de algunos de los pasos del proceso.
• Recordemos también que el desconocimiento de la ley no exime de su cumplimiento.
• Los CEAS, así como las Comisiones Deontológicas de los Colegios Profesionales son órganos asesores a los que se puede recurrir para resolver dudas.
• Las consultas, tanto a los CEAS como a la Comisión Deontológica, tienen una demora que ha de considerarse.

Recomendaciones del Comité de Bioética de España sobre la objeción de conciencia.

• El ejercicio de la objeción de conciencia es individual.
• Los centros no podrán esgrimir la objeción de conciencia de forma institucional.
• El sujeto de la objeción debe ser el implicado en la prestación.
• La objeción debe ser específica y referida a acciones concretas.
• Los centros sanitarios deberán tener los datos relativos a los objetores que les permitan garantizar su gestión y prever el cumplimiento de las obligaciones de asistencia sanitaria.
• Se aceptará “la objeción sobrevenida” y la reversibilidad de la objeción de Conciencia.
• La coherencia de las actuaciones del objetor en relación con su ideología y creencias deberá poder ser constatada en el conjunto de su actividad sanitaria.
• El reconocimiento de la objeción de conciencia es compatible con que el legislador establezca una prestación sustitutoria para el objetor.
• El CBE entiende que, tanto el cumplimiento de la ley como su objeción han de realizarse con plena responsabilidad y que debe garantizarse en todo caso la prestación de los servicios que reconoce la ley.

Limites a la objeción de conciencia.

• Durante las primeras fases no ha lugar la objeción de conciencia (petición de la prestación, deliberación e información, puesto que forma parte de los deberes del profesional).
• El primer escollo surge en la tramitación del expediente, que debe contar con el informe favorable del médico consultor.
• La objeción se puede hacer efectiva en el momento de la ejecución, tanto por parte médica como de enfermería (posibilidad de objeción sobrevenida).

Por último quiero recordar que hay abundante bibliografía sobre este tema, aunque hemos de considerar que mucha de ella procede de organizaciones que mantienen posturas, frecuentemente encontradas, sobre esta ley. La fuente más fiable es el propio B.O.E. que se puede descargar libremente de Internet, algunos Colegios Profesionales y los Consejos Generales de Medicina o Enfermería, han elaborado consejos, reflexiones, recomendaciones, así como algunos Comités de Etica Asistencial. Entre los informes destacan los de Euzkadi, Teruel, Madrid… y algunas sociedades científicas, teniendo siempre en cuenta los posibles sesgos ideológicos que puedan introducirse.